2014年10月30日,我院普外科成功对一名巨大切口疝患者实施了我院首例“杂交手术-联合开放式手术与腹腔镜手术修补巨大腹壁切口疝”,这一高难度手术,标志着我院普外科疝与腹壁外科学组在治疗巨大腹壁疝疾病方面处于国内领先水平。患者是一名74岁老年女性,3年前因在外院行“胃间质瘤切除手术”后继发刀口感染,术后1年刀口形成巨大切口疝,并随着时间的推移,腹壁缺损越渐增大,明显影响了患者的生活质量,于是,她来到我院的疝中心寻求帮助,入院后行腹部CT提示:腹壁缺损直径约25*375px,腹壁巨大切口疝。10月30日中心院区张光永教授、普外科王群主任医师全力配合下,于全麻下为该患者实施了“联合开放式手术与腹腔镜手术修补巨大腹壁切口疝”。手术过程非常顺利,仅用时3个小时。患者术后恢复良好,已痊愈出院。我院普外科疝与腹壁外科学组王群主任医师介绍:杂交技术是指有序和有计划的将腔镜技术与常规的手术技术进行相互结合,发挥各自的优势以提高手术效率和治疗的安全性与效果。采用杂交技术对腹壁巨大切口疝进行修补,这一理念并非凭空产生的,它是在临床实践中经历了种种挑战、挫折甚至失败后才逐渐建立的但杂交技术一经使用就表现出诸多潜在的优点,该技术结合了开放式手术与腹腔镜手术各自的优势,联合两种手术方式进行腹壁切口疝的修补和重建,一方面直视状态下能够广泛、安全的分离腹腔内粘连,还纳疝内容物,降低了肠管损伤的机会,使得手术更安全,另一方面,腹腔镜下探查腹壁,能够发现隐匿的缺损,补片在腔镜直视下放置、固定,易准确到位,充分地展平。我院开展的“杂交修补技术”结合了开放手术与腹腔镜手术的各自优点,同时可避免相应的缺点,达到二者良好的结合。杂交技术适用于(1)切口疝术后复发需再次手术者;(2)原切口感染或腹壁炎等所致腹腔内粘连致密、术中易出现肠管损伤等情况者;(3)巨大切口疝、疝被盖仅为皮肤、需要做腹壁整形者;(4)疝内容物嵌顿,可能需要做肠管切除和消化道重建者。我院普外科疝与腹壁外科学组在王群主任的带领下,开业以来不到一年完成开放疝修补术近百台,针对心肺肝肾功能较差的疝患者较早的开展了局麻疝手术,并在中心院区的帮助下开展了腹腔镜下疝修补术,手术均取得了满意效果,获得了患者家属广泛好评。"勿以疝(善)小而不为",我们将重视和尽量治好每一例疝手术,提高病人生活质量,避免“因疝致烦”。
切口疝(IH)是腹部手术后常见的并发症之一。治疗方式有手术和期待疗法。对于手术治疗(OT)来说,首选网膜修补。但是对一些病人,观察疗法(WW)可能也适用。近期,Verhelst 教授等在 Surgery 杂志上发表了一项关于回顾性比较和分析 WW 和 OT 疗法结果的报道,现报道如下。本项研究收集了进行 OT 和 WW 疗法患者的基本情况、原腹部手术信息、症状以及疝的特征。在 OT 疗法的病人中,还收集了术后并发症。本项研究共纳入 255 名患者,151 名患者进行了 OT 治疗,104 名进行了 WW 治疗。中位随访时间为 68 个月。进行 WW 治疗的原因有:34 名患者无症状、24 名患者有并存病以及 23 名肥胖。有 34 名患者从 WW 治疗转为 OT 治疗。这一部分病人分为交叉组。其中 8 名患者因嵌顿急诊进行了修复术,中位随访时间为 1 个月。交叉组中的患者发生术中肠穿孔的概率比 OT 治疗组显著升高,并且术后瘘发生在交叉组也高,在 OT 组中无患者术后发生瘘。术后有 3 人死亡,其中 2 人最初是使用的 WW 疗法。本文作者表示,本文是第一篇关于切口疝期待疗法研究的文章。对患者进行 OT 或者 WW 疗法,没有任何的选择标准。是否进行手术一般根据患者的基本情况、疝的情况以及入院时是否有症状。在对外科医生进行的一份问卷调查显示,疼痛和日常生活受限常常认为是进行手术的指征。在本文中,WW 无症状患者更多,经常发生疼痛的患者一般是选择 OT 疗法。在 WW 组中,有 8 位患者因嵌顿实施了紧急手术,并且导致了更多的术后并发症(如肠穿孔、瘘),之前的报道也有称急诊手术会导致较差的早期手术结果,例如术后死亡率、复发以及再入院的增高。相比,OT 组的急诊手术率要远低于 WW 组。OT 组仅仅为 8% 的患者,而 WW 组为 24% 的患者需要进行急诊手术。作者发现,吸烟对于 IH 修复术后的再入院和并发症是一个独立的危险因素,但吸烟与否并不能决定是否需要进行手术。总之,进行 WW 疗法的患者具有较高的几率转为手术治疗,相比 OT 疗法的病人,尤其是因嵌顿而手术的患者,更容易发生术中穿孔和瘘,死亡率也较高。本文作者建议,实施保守治疗的患者,须告知其潜在的急诊手术的风险,以及高的死亡率和并发症率。
所谓疝:人体任何组织或脏器,因压力增高,由原来的部位,通过潜在的腔隙或薄弱区域,移位到其他的部位。如:脑疝;膈疝;肌疝;腹部疝(腹外疝、腹内疝)等等。腹外疝是中老年常见病,据估计,我国有 2000 万以上患者,据统计:总体发病率约为1‰~4‰ 。60岁以上发病率高达1.2%,80岁以上可高达4% ,约25%的男性和2%的女性在他们一生中将发生腹股沟疝 ;男:女=15:1,右侧比左侧常见 。疝的发病原因:1 腹壁强度降低:(1)腹股沟管、股管、脐管、腹白线、切口愈合不良、感染、肥胖(2)老年多病腹壁肌肉、肌腱退变,强度减低2 腹内增加: (1)长期的慢性咳嗽(2)排便费力、习惯性便秘(3)排尿困难、前列腺增生(4)小孩哭闹、妇女怀孕、腹水腹外疝的解剖类型(一) 腹股沟斜疝:肿块多呈圆形或梨形,经腹股沟管内环,通过腹股沟管、出外环口、进入阴囊。手指压迫内环口(腹股沟韧带中点上方50px处)则肿块不再突出(二) 腹股沟直疝:肿块多呈半圆形,从Hesselbachˊs三角区向前突出不进入腹股沟管内环和阴囊。(三)股疝 肿块位于腹股沟韧带下,肿块较小,不易返纳。(四)脐疝:由于脐孔腹壁缺损,呈现半圆形突出,多无明显症状(五)切口疝:手术后愈合不良,腹压增加等因素出现切口下方疝的突出几种特殊类型的疝:(1)滑动性疝属于难复性疝。疝内容物是疝囊壁的一部分。疝内容物常见为:阑尾、乙状结肠、膀胱(2) Richter疝——嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分也称为肠管壁疝(3) Littre 疝 ——嵌顿的内容物为Meckel憩室(4)逆行性嵌顿疝:逆行性嵌顿疝嵌顿的肠管包括两个以上的肠袢,或呈w形,疝囊内被嵌顿的肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内,这种情况被称为逆行性嵌顿疝。当肠管发生绞窄时,不仅疝囊内的肠管可坏死,腹腔内的中间肠袢也可坏死;有时疝囊内的肠袢尚存活,而腹腔内的肠袢却已坏死。疝的危害有哪些:皮下形成明显突出,伴有不适感和疼痛消化系统:出现下腹部坠胀、腹胀气、腹痛、便秘、营养吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状泌尿生殖系统:老年患者易出现尿频、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病;小孩则可因疝气的挤压而影响睾丸的正常发育;而中青年患者则易导致性功能障碍。疝气嵌顿,肠梗阻、肠坏死、腹部剧痛等危险情况的发生 。严重时可引起病人死亡。本文系高洪强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
当你顺利地完成疝手术,下一步恢复期的处理也是十分重要。我们强调积极治疗伴发病,如:高血压、糖尿病、冠心病等,同时采取个体化的恢复方案,注意加强围手术期的管理,腹股沟疝手术的恢复将是安全、平稳的,即便是高龄因素,也非手术禁忌症。1. 术后清醒:全麻患者回病室后去枕平卧,头偏向一侧,直至清醒;硬膜外麻醉患者去枕平卧6小时。心电监护生命体征,持续低流量吸氧,直至生命体征平稳 。术后2小时可协助患者翻身,第2天均可下床活动。2.注意切口血肿、血清肿、阴囊血肿、积液发生:多因手术解剖层次不清,分离过多,凝血障碍等因素造成。如患者术后切口出现持续疼痛难以缓解,阴囊肿大,腹股沟有肿物突出,需及时报告医生,及时处理,如:伤口可沙袋加压、冷敷、穿刺抽吸、切开引流等,一般不需要取出补片。避免血肿、血清肿、气肿等造成补片位置移位,导致术后复发。3. 肩背酸痛:由于腹腔镜术后残留于腹腔的二氧化碳刺激膈神经产生,术后应去枕平卧6小时,低流量吸氧,促使二氧化碳气体排出与吸收。症状多在术后3-5天消失,无需特殊处理。4.呼吸系统管理:积极协助并鼓励全麻术后患者翻身、咳痰,必要时拍背、予雾化吸入。鼓励患者深呼吸及有效咳痰,并用双手保护术区,以减轻疼痛。术后第2天可鼓励患者下床活动,要积极预防术后感冒与咳嗽。5.泌尿系统管理:疝手术后保持小便通畅非常重要,留置尿管的男性患者,若无明显前列腺增生,术后第1天可拔除导尿管。伴有前列腺增生,术后可口服保列治,拔除导尿管前应行个体化放尿训练,预防拔除尿管后形成尿潴留。6.切口感染:手术后局部感染的发生多与患者自身因素,如:肥胖、糖尿病、免疫功能低下等有关。术后要密切观察切口有无局部红肿、发热、积液等感染迹象。若出现以上情况,及时告诉医生。7.术后疼痛: 疝手术后切口的疼痛一般较轻,特别是行微创腔镜手术的患者,更无需特殊处理。但是术后疼痛会增加老年患者术后并发症的发生,诱发高血压、心动过速、心律不齐或心肌缺血等。满意的术后镇痛能明显降低心肌缺血的发生,抑制交感神经反射,降低应激反应,有助于维持机体内环境稳定,这对高龄患者更有很大益处。目前常用术后镇痛措施包括: 吗啡缓释剂、非甾体类抗炎药、自控镇痛( P C A ) 、硬膜外自控镇痛( P C G A ) 。我们首选非甾体类抗炎药,必要时加用吗啡缓释剂即可,P C A或 P C G A可能导致尿潴留的发生,故尽量不用。8.术后饮食:一般患者术后第1天可进食流质,第2天进食半流,第3天则可普食。但年老体弱者或婴幼儿勿自行进食,以免出现腹胀、腹痛等不适,待肛门排气后方可进食。食物应以低脂、高蛋白、易消化为主,忌刺激性食物。9.出院宣教:患者出院后要保持切口清洁干燥,尽量少出汗,发现伤口红肿热痛或渗液及时回院治疗。腹腔镜微创手术患者术后1周后即可恢复正常工作,3个月内勿进行重体力劳动及剧烈运动,建议戒烟。积极控制慢性支气管炎的病情与治疗前列腺肥大,保持大便通畅,平衡膳食,增加营养,多吃蔬菜水果,养成定时排便的良好习惯。本文系高洪强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会虽隶属不同,但目标一致,即致力于提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平。为此,两者互相协作,从 2013 年着手准备,2014 年初组织修订,共同讨论,最终完成《成人腹股沟疝诊疗指南(2014 年版)》(以下简称为“指南”)。需要说明的是,“指南”的前身为《成人腹股沟疝诊疗指南 (2012 年版)》,本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情,增添了一些条款,目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化,提高我国疝外科的治疗水。1. 腹股沟疝的定义腹股沟疝指发生在腹股沟区域的腹外疝,即在腹股沟区域腹壁存在缺损,有突向体表的疝囊结构,腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念,腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。2. 腹股沟疝的病因和病理生理2.1 病因(1) 鞘状突未闭:为腹股沟疝发生的先天性因素。(2) 腹腔内压力:腹内压和瞬间的腹内压变化是发生腹外疝的动力。(3) 腹壁局部薄弱:各种引起腹股沟区域腹壁的组织胶原代谢或成分改变所致的腹壁薄弱与腹股沟疝的发病有关。(4) 其他:遗传因素、长期吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与腹股沟疝的发生有关。2.2 病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后,由于疝环的存在,可压迫疝内容物,形成嵌顿疝。内容物若为肠管时,可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。随着受压时间延长,肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍,若未及时治疗,可导致疝内容物坏死、穿孔,进而发生严重的腹膜炎,甚至危及生命。3.腹股沟疝的分类与分型对腹股沟疝分类与分型的目的包括:①准确地描述病情;②选择适宜的治疗方案;③比较及评价不同方法的治疗效果。3.1 分类3.1.1 按疝发生的解剖部位分类腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等。(1) 斜疝:自内环进入腹股沟管的疝。(2) 直疝:自直疝三角突起的疝。(3) 股疝:经股环进入股管的疝。(4) 复合疝:同时存在以上两种或两种以上类型的疝。(5) 股血管周围疝:位于股血管前或外侧的疝,临床上较为罕见。3.1.2 按疝内容物进入疝囊的状况分类(1) 易复性疝:疝常在站立或活动时出现,平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。(2) 难复性疝:疝不能完全回纳,但疝内容物未发生器质性病理改变。滑动性疝属难复性疝的一种类型,因其有部分疝囊是由腹腔内脏(如盲肠)所构成。(3) 嵌顿性疝:疝内容物在疝环处受压,不能还纳,可有某些临床症状(如腹痛和消化道梗阻的表现)但尚未发生血运障碍。(4) 绞窄性疝:嵌顿性疝病程的延续,疝内容物出现了血运障碍,若不及时处理可发生严重的并发症,甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。3.1.3 特殊类型的疝进入疝囊的内容物相对特殊,对疾病的发展和治疗有一定的影响,包括以下几种类型。(1)Richter 疝:嵌顿的疝内容物仅为部分肠壁,即使出现嵌顿或发生了绞窄,但临床上可无肠梗阻的表现。(2)Littre 疝:嵌顿的疝内容物是小肠憩室(通常为 Meckel 憩室)。此类疝易发生绞窄。(3) Maydll 疝:一种逆行性嵌顿疝,两个或更多的肠襻进入疝囊,其间的肠襻仍位于腹腔,形如“W”状,位于疝囊内的肠襻血运可以正常,但腹腔内的肠襻可能有坏死,需要全面的检查。(4)Amyand 疝:疝内容物为阑尾,因阑尾常并发炎症、坏死和化脓而影响修补。3.2 分型在疝分类的基础上对疝病情做更为细致的划分。目前国内外已有十余种腹股沟疝的分型,其标准是否恰当,仍缺乏临床证据。所以现有的分型系统仍不完善,而且有一定的主观色彩。现阶段仍在使用的有 CHARTS、Nyhus 、Bendavid 、Stoppa 、EHS 等分型系统,本次修订中认为,现有的分型系统可以参照,但不作为标准推荐。4.腹股沟疝的诊断和鉴别诊断4.1 诊断典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体格检查确立诊断。诊断不明确成有困难时可辅助 B 型超声、MRI 和(或)CT 等影像学检查,帮助建立诊断。影像学中的疝囊重建技术常可使腹股沟疝获得明确诊断。4.2 鉴别诊断推荐在对腹股沟疝做出诊断时,还应常规进行鉴别诊断,全面考虑,防止发生对非疝患者进行疝的手术的情况。(1) 对腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病:包括大的淋巴结、动(静)脉瘤、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、圆韧带囊肿、子宫内膜异位症等。(2) 对局部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病:包括内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。5.腹股沟疝的治疗临床上几乎所有的腹股沟疝均通过外科手术而获得痊愈,目前国内医疗市场上仍有某些非手术治疗方法,如“疝的局部注射”等非手术治疗,既不符合科学原理,又可给患者带来一系列并发症和不良反应,应予以摒弃。就手术方式和方法而言,外科医师应根据患者的情况及自身所掌握的技能加以选择。5.1 治疗原则和手术指征(1) 无症状的腹股沟疝,依据循证医学的证据,可随诊观察,也可择期手术治疗。若为股疝(因发生嵌顿和绞窄概率较大或近期发现疝囊增大明显者,推荐及时进行手术治疗)。对因年老体弱等原因不能耐受手术者,也可选择疝托进行保守治疗。(2) 有症状的腹股沟疝,应选择择期手术。(3) 嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。(4) 复发性疝的手术治疗:避开前次手术创伤所造成的解剖困难是需要考虑的问题(如前次手术为常规开放手术,复发后再次手术应采用后入或腹腔镜手术修补)。另外,医师的资质和经验也是选择复发性疝治疗方式时需要考虑的一个因素。5.2 手术禁忌证和注意事项(1) 非急诊的腹股沟疝属无菌手术,因此,手术区域存在感染病灶应视为手术禁忌证。(2) 相对禁忌证及注意事项:存在引起腹内压增高因素者,如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等,术前需要做相应的处理,以减少术后早期复发等并发症的发生。(3) 对腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大患者,推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸科及重症监护科等多学科会诊,共同参与、制订手术方案,预防腹腔间室综合征的发生。(4) 手术风险评估,推荐使用美国麻醉医师协会手术风险评估标准。5.3 手术医师资质和培训(1) 常规的腹股沟疝修补手术不是“简单的小手术”,应由取得行医执照、完成住院医师培训和相应的手术培训的外科医师完成。(2) 从事腔镜疝修补的医师还需要在上述基础上,另外再完成和通过相应的腔镜技能培训,并通过考核。(3) 疝和腹壁外科医师培训:在具有相应资质的培训中心完成(按中华医学会或中国医师协会的相关规定)。5.4 腹股沟疝修补材料使用修补材料进行无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。有医学证据表明,使用修补材料的手术可减轻术后疼痛、缩短恢复时间、降低疝复发率。(1) 疝修补材料分为可吸收材料、部分可吸收材料和不可吸收材料等多种。(2) 修补材料的植入需严格执行无菌原则。对嵌顿性疝的急诊手术不推荐使用材料,对有污染可能的手术,不推荐使用不可吸收材料进行修补。5.5 手术操作方法腹股沟疝手术治疗可分为常规手术和腔镜手术两大类。(1) 常规手术可进一步分为组织对组织的张力缝合修补(也称为经典手术),如 Bassini、 Shouldice 等术式和使用疝修补材料的无张力疝修补手术。无张力疝修补术有加强腹股沟后壁的术式:如单纯平片修补(Lichtenstein 、Trabucco 等)术式和网塞 - 平片修补(如 Rutkow 、Millikan 等)术式,以及针对“肌耻骨孔”的腹膜前间隙的无张力疝修补术式:如 Kugel、Gilbert、Stoppa 等修补术式。(2) 腹腔镜腹股沟疝修补,依据手术路径和原理分为以下三类:①经腹膜外路径的修补 (TEP),因不进入腹腔,对腹腔内器官干扰较轻是其优点。②经腹腔的腹膜前修补 (TAPP),因进入腹腔,更易发现双侧疝、复合疝和隐匿疝。对嵌顿性疝及疝内容物不易还纳的病例,也便于观察与处理。③腹腔内补片修补(IPOM),在以上两种方法实有困难时使用,暂不推荐作为腹腔镜手术的首选方法。以该方法修补时,修补材料需用具有防粘连作用的材料。5.6 围手术期处理(1) 一般处理:①术前除常规的术前检查外,对老年患者还需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。②对伴有慢性内科疾病的老年患者,应该在手术前对其危险性加以评估,尤其对患有呼吸和循环系统疾病的患者,需治疗和处理后再进行手术。(2) 关于抗生素使用:腹股沟疝手术是否常规预防性应用抗菌素目前尚有争论。有证据表明,对高危人群预防性应用抗生素可减少感染概率。①高危因素:包括高龄、糖尿病、肥胖、消瘦、多次复发性疝、化疗或放疗后和其他免疫功能低下状况等。②预防性抗生素应用时机:推荐在切开皮肤前 30min 至 1h 开始静脉给药。5.7 并发症(1) 早期并发症:包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染伤等。(2) 晚期并发症:慢性疼痛、精索和睾丸并发症(缺血性睾丸炎,睾丸萎缩等)、迟发性补片感染、补片移位等。(3) 复发:目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能,总体手术复发率在 1% - 3%。疝复发的原因可归纳为手术操作和患者自身两个方面:如手术中疝囊分离不彻底,补片固定不妥当,术后血肿、感染等均为复发的因素;患者有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹内压增高等也是复发的因素。